晚报讯 (记者 胡琼兰) 深圳异地就医结算工作又有新进展,8月1日,记者从深圳市局获悉,截至7月31日,全市已有20家三级医院上线国家平台。待遇方面,跨省异地就医支付比例执行参保地,支付范围则按照就医地的标准。
跨省异地就医结算需办理转诊或备案
自2017年4月以来,深圳市社保局已开展跨省异地就医直接结算工作。在8月1日通气会上,市社保局副局长沈华亮称,本地机构接入方面,全市已有20家三级医院对接国家平台,可以实现符合备案条件的跨省异地就医住院费用直接结算,具体包括深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市儿童医院、深圳市中医院、深圳市康宁医院、南方医科大学深圳医院、深圳市第三人民医院等。据了解,其余10家三级医院将在8月底全部接入国家平台。
据悉,至今,深圳市已成功为9名符合跨省异地就医条件的参保人完成结算,总费用金额超过20万元。沈华亮强调:“需要特别提醒的是,可以在深圳接入国家平台的医疗机构直接结算的人群范围,需参保人自行与参保地社保机构进行确认,同时需申领符合跨省异地就医规范的社会保障卡并在参保地办理相应的跨省异地就医备案手续。”
同时,符合一定条件的深圳参保人也可在接入国家平台的省外医疗机构就医时申请直接结算。
具体条件包括参保人需办理并激活金融社保卡;需符合《深圳市社会医疗保险办法》的相关规定,并提前做好相应的转诊或备案手续,备案或转诊医院应在跨省异地定点医疗机构范围内选定。值得注意的是,目前在跨省异地就医平台直接结算的费用仅为符合条件的住院费用。
哪些人群可以申请跨省异地就医直接结算呢?
沈华亮表示,达到法定退休年龄的参保人长期跨省居住的人员;本市户籍参保人长期跨省居住的人员;本市直通车企业参保人长期派驻省外的人员,以及办理了转诊手续的人员,可申请享受这一待遇。
据了解,全市各社保经办窗口已设立跨省备案窗口,符合备案条件的可前往属地社保分局或管理站办理相应手续。
支付比例按参保地政策执行
据悉,人社部官网及微信公众号已开通网上查询功能(网址:http://si.12333.gov.cn/index.jhtml),参保人可登录了解异地就医直接结算开通情况及异地定点医疗机构情况等。
值得注意的是,原已办理备案手续的参保人,需重新到社保窗口办理备案手续,市社保局也将通过系统内留有的联系方式,以短信形式提醒参保人前来办理。如参保人现阶段有跨省就医需求,为避免影响费用结算,市社保局建议自行前往属地社保经办窗口,将备案医疗机构更换为已接入国家平台的定点医疗机构。
待遇方面,跨省异地就医执行就医地支付范围及有关规定,而医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。
因跨省异地就医住院费用直接结算的前提办理转诊或者备案手续,因此住院起付线为400元。未超过起付线的部分,由参保人支付,超过起付线的部分,由医保基金按规定支付。
具体到深圳参保人,起付线以上,基金支付范围内的部分,按以下规定支付:参保人已在深圳市按月领取职工养老待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的,支付比例为95%;基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险参保人未在本市按月领取职工待遇的,支付比例为90%;基本医疗保险三档参保人支付比例为70%。
省内异地就医未办理转诊起付线为1000元
在推行跨省异地就医直接结算工作的两年前,广东省医疗保险异地就医直接结算平台正式上线。官方数据显示,广东省平台已有409家医疗机构上线,深圳市有61家医疗机构上线省平台,其中有28家三级医疗机构,26家二级医疗机构及7家一级医疗机构。
沈华亮称,2016年全年,深圳市参保人通过省新平台结算2283人次,总费用6200.17万元,记账金额为4104.91万元。2017年1月至2017年6月,深圳市参保人通过省新平台结算11754人次,总费用达2.95亿元,记账金额达1.78亿元。截至2017年7月31日,深圳市医疗机构已通过省平台为省内20地市的5709人次省内异地参保人提供异地就医直接结算服务,总费用8888.97万元,记账金额4710.80万元。
据悉,跨省异地就医和省内异地就医可以直接结算的都只是符合条件的住院费用,除此之外,两者还存在较大的差异。
具体而言,
就医凭证方面,省内平台因上线较早,为兼容多地市的不同情况,对就医凭证没有严格要求,社保卡,身份证(儿童可提供户口簿)均可就医。人员范围及备案手续方面,省内异地就医,无论参保人是否备案转诊,都可以在省内异地定点医疗机构住院费用直接结算。
待遇方面,省内异地就医执行的是参保地的待遇,原则上与同等条件下自费申请报销的待遇相同。按规定办理了转诊或者备案的起付线为400元,未按规定办理转诊或备案的为1000元。
深圳市参保人在接入省平台的省内异地就医机构就医,办理了转诊或者备案手续,按《深圳市社会医疗保险办法》第五十六条的相关规定支付(同上述深圳参保人跨省异地就医结算标准执行);参保人到省内异地定点医疗机构自行就医的,按《深圳市社会医疗保险办法》规定支付标准的90%支付。
结算方式
1.支付范围及有关规定执行就医地标准。
2.医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。
3.医保基金起付线400元。未超过起付线的部分,由参保人支付;超过起付线的部分,由医保基金按规定支付。
4.起付线以上支付方式:
参保人已在深圳市按月领取职工养老待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的,支付比例为95%;
基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的,支付比例为90%;
基本医疗保险三档参保人支付比例为70%。