第五十一条 参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：
（一）慢性肾功能衰竭门诊透析；
（二）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；
（三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；
（四）血友病专科门诊治疗；
（五）再生障碍性贫血专科门诊治疗；
（六）地中海贫血专科门诊治疗；
（七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗；
（八）市政府批准的其他情形。
第五十二条参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。
参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：
（一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%；
（二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%；
（三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。
第五十三条参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%，基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。
第五十四条 基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：
（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；
（二）属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。
参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。
社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。
第五十五条 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。
起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。
第五十六条 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：
（一）参保人已在本市按月领取职工待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%；
（二）基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%；
（三）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。
第五十七条参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：
（一）属于国产材料的，按实际价格的90%支付；
（二）属于进口材料的，按实际价格的60%支付。
第五十八条 参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：
（一）基本医疗保险一档、二档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；
（二）基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。
第五十九条在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人，在领取养老保险待遇或退休金的次月，由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检并按下列标准按月支付体检补助，划入个人账户：
（一）未满70周岁的，每月20元；
（二）满70周岁的，每月40元。
第六十条基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额。基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。
参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。
第六十一条 每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行：
（一）连续参保时间不满6个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的1倍；
（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的2倍；
（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的3倍；
（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的4倍；
（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的5倍；
（六）连续参保时间满72个月以上的，为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。
第六十二条 每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行：
（一）连续参保时间不满6个月的，为1万元；
（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为5万元；
（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为10万元；
（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为15万元；
（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为20万元；
（六）连续参保时间满72个月以上的，为100万元。
第六十三条参保人按第五十二条、六十一条、六十二条计算的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算；超过3个月的，重新计算。
参保人一次性缴交医疗保险费的，自其缴交月的次月1日起逐月计算其连续参保时间。
用人单位按本办法规定参加并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。
第六十四条参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。
第六十五条按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。
第六十六条参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。
参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。
第六十七条基本医疗保险三档参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。
第六十八条 参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。
参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险基金不予支付。
第六十九条 参保人因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一）除本办法第四十七条、四十八条规定情形外自购药品的；
（二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）到国外、港、澳、台就医的；
（六）国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付。
第七十条 参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销，市社会保险机构对已报销的凭证不予审核报销。
第七十一条市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，通过综合考评、谈判、招标的方式，从优选择医疗保险定点服务机构和定点服务项目。
市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构择优选择营利性医疗机构作为定点医疗机构。
定点医疗机构和定点零售药店的遴选条件和程序应向公众公开。
第七十二条 医院、门诊部、社康中心申请成为定点医疗机构的，应当具备以下条件：
（一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的、法规、规章和其他规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；
（四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。
企事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。
第七十三条 零售药店申请成为定点零售药店的，应当具备以下条件：
（一）具备药品经营许可资格；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医药服务管理的法律、法规、规章和规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策；
（四）能及时供应医疗保险用药；
（五）在零售药店营业时间内，在岗服务的药学技术人员符合药监部门的要求和规定；
（六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。
第七十四条市社会保险机构选定定点医疗机构和定点零售药店应制定并公布计划。医疗机构和零售药店申请定点资格的，应在市社会保险机构公布计划的规定时间内向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在60日内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店选定为定点医疗机构和定点零售药店。
在同等条件下，规模较大、技术力量较强、等级较高、诚信较好的医疗机构可优先选择确定为定点医疗机构。
在同等条件下，药品零售连锁企业直营药店、可24小时提供服务的药店、不经营药品和医疗器械以外商品的诚信较好的零售药店，可优先选择确定为定点零售药店。
第七十五条 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。
市社会保险机构根据定点医疗机构和定点零售药店履行协议的情况，每两年进行一次信用等级评定并公布评定结果。
市社会保险机构依据评定结果对定点医疗机构和定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构部门预算。
第七十六条定点医疗机构和定点零售药店应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供服务。
第七十七条定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。
第七十八条定点医疗机构、定点零售药店应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度和医疗保险工作机构，实行自我管理、自我约束。
第七十九条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。
定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单等单据。
第八十条定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间不得少于两年。
定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间不得少于两年。
第八十一条定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应事先告知参保人并征得其同意。
定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。
第八十二条 定点医疗机构中具有执业资格的医师可按协议规定为参保人提供医疗保险服务。
医师违反医疗保险有关规定造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构可拒绝其提供医疗保险服务，将处理结果向社会公布，通报其所在的定点医疗机构并向市卫生行政主管部门提出依法处理的建议。
第八十三条 参保人使用医疗保险个人账户向定点零售药店购药的，定点零售药店应当按照下列规定进行核查：
（一）购买处方药的，核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，且处方记载的就诊人姓名与社会保障卡一致；
（二）购买非处方药的，应持本人社会保障卡，并核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，或其个人账户积累额达到本市上年度在岗职工平均工资的5%。
第八十四条定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定和协议约定与市社会保险机构结算。
市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式和偿付标准。
医疗保险费用结算采取总额控制下的复合式支付制度。
第八十五条参保人按照本办法规定转往市外医疗机构就诊，属于本办法第三十五条第（二）项、第（三）项情形的，发生的住院医疗费用由市社会保险机构按不高于本市医疗收费标准予以报销后，再与本市转出医院按协议约定的办法结算。
第八十六条市社会保险机构应与定点医疗机构约定偿付标准，并按协议规定对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分进行奖励，费用从医疗保险大病统筹基金中列支。
社区门诊统筹基金有结余的，结余部分按比例奖励给结算医院后，其余部分结转下一年使用。
第八十七条 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。
第八十八条社会医疗保险基金收支、管理、使用等情况，应纳入市社会保险基金监督委员会的监督范围。市财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。
第八十九条 各级卫生行政主管部门、公立医院管理机构应对定点医疗机构实行监督管理，将定点医疗机构执行医疗保险规定的情况纳入医疗机构综合目标管理的考核内容，并纳入其负责人任期目标责任制。
第九十条 市价格管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策实行监督。
市药品监督管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店药品质量等实行监督。
第九十一条 市社会保险机构组织设立社会保险医疗专家咨询委员会。社会保险医疗专家咨询委员会负责开展下列工作：
（一）为市社会保险行政部门依据本办法制订有关政策提供医疗保险方面的专业意见；
（二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见；
（三）为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见；
（四）对参保人医疗保险门诊大病确认提供专家意见；
（五）对参保人与定点医疗机构因出入院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用进行评估；
（六）市社会保险机构委托的其他医疗保险工作。
社会保险医疗专家咨询委员会的工作经费列入市社会保险机构部门预算。
第九十二条 市社会保险机构应将参保人医疗保险参保情况和待遇享受情况以社会保险个人权益记录方式定期免费寄送参保人。
参保人与市社会保险机构约定，以登录社会保险个人服务网页、传真、电子邮件、手机短信等形式获取个人权益记录的，市社会保险机构不再另行寄送。
第九十三条任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。
举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，奖励经费纳入市社会保险机构的部门预算。
市社会保险机构对举报的单位和个人信息予以保密。
第九十四条市社会保险机构应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为实行监督检查，并可聘请机构或医疗保险监督员参与监督。
定点医疗机构和定点零售药店未按规定提供医疗保险有关资料的，市社会保险机构可拒付相应的费用。
市社会保险机构进行检查时，可要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，可采取记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关资料。
第九十五条参保人遗失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；参保人申办新卡期间发生的医疗费用由其本人先行支付，在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按本办法的相关规定申请报销、补记账或从其个人账户中扣减。
第九十六条参保人的社会保障卡遗失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。参保人社会保障卡遗失而未挂失导致其社会保障卡被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。
第九十七条参保人对定点医疗机构界定的出院日期有异议的，可向市社会保险机构申请裁定，市社会保险机构应安排社会保险医疗专家咨询委员会提出专家意见，自受理之日起10个工作日内确定应出院日期。
第九十八条市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的，为避免医疗保险基金和参保人遭受损失，可暂停该社会保障卡的记账功能，并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由参保人支付，经核查没有违规情形的，市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功能并按本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用。
第九十九条用人单位不办理社会保险登记的，由市社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额三倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员分别处以三千元罚款。
第一百条用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，职工应当在知道或者应当知道之日起两年内向市社会保险机构投诉、举报。
用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，由市社会保险行政部门责令限期改正并补缴应当缴纳的社会医疗保险费；逾期未履行的，处以与欠缴数额等额的罚款。
用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费超过两年未被发现和投诉举报的，市社会保险行政部门不再查处。
第一百零一条 用人单位补缴社会医疗保险费的，自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。
用人单位申请补缴两年以外医疗保险费或个人缴费人员申请补缴医疗保险费的，市社会保险机构不予受理。
第一百零二条 用人单位应当参加社会医疗保险而未参加的，其职工发生的医疗费用，由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。
用人单位参加社会医疗保险并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，参保人新发生的医疗费用由医疗保险基金按照本办法的规定支付。
第一百零三条 定点医疗机构、定点零售药店违反与市社会保险机构所签订协议约定的，按协议规定处理。
定点医疗机构和定点零售药店的违约金计入基本医疗保险基金。
第一百零四条参保人有下列违反医疗保险规定下列情形之一的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账功能3个月；造成医疗保险基金损失的，暂停记账功能12个月。社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。
（一）转借社会保障卡供他人使用的；
（二）通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取基本医疗保险基金的；
（三）采用多次就医方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。
第一百零五条医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由市社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额五倍的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零六条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的，由市社会保险行政部门按第一百零四条规定处理，责令退回，并处骗取金额五倍的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零七条 单位或个人违反本办法规定的不诚信行为纳入本市信用评价体系。
第一百一十八条 本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。
本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。
本办法所称本市户籍非从业居民，是指满18周岁未达到法定退休年龄、未在学校就读且未在用人单位的本市户籍人员，达到法定退休年龄但没有按月领取养老保险待遇的本市户籍人员和在本市领取居民养老保险待遇的人员。
第一百一十九条转业或退伍安置在本市的参保人，其在部队服役期间的军龄或在军队参加医疗保险的年限视为本市基本医疗保险的实际缴费年限。
第一百二十条 本办法所指医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一条在本办法实施前由我市养老保险基金支付医疗保险费的退休人员和一次性缴纳医疗保险费的人员，其资金渠道仍按原规定执行。
在本办法实施前已享受按月支付体检补助的人员，由地方补充医疗保险基金继续支付。
参保人在本办法实施前经市社会保险机构核准认定为门诊大病的，其发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用的记账比例仍分别为90%和80%。
第一百二十二条本市生育保险制度实施之前，年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按下列规定同时参加生育医疗保险：
（一）基本医疗保险一档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交生育医疗保险费；
（二）基本医疗保险二档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交生育医疗保险费。
在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。
生育医疗保险参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）仍按原标准由生育医疗保险基金支付，其中产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付。
第一百二十三条失业人员领取失业保险金期间，因办理领取失业保险金手续中断参保不超过30日的，视同参保人仍参加原医疗保险形式并享受相应待遇。
第一百二十四条 本办法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日制定的《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第180号）以及《关于印发深圳市非从业居民参加社会医疗保险补充规定的通知》（深府〔2008〕210号）、《关于将深圳市少年儿童及大学生医疗保险纳入住院医疗保险的通知》（深府〔2010〕126号）自本办法施行之日起废止。（完）
粤公网安备44030502000059号
