广州市职工生育保险实施办法

             穗府办〔2015〕41号  广州市职工生育保险实施办法

            广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知

各区人民政府，市政府各部门、各直属机构： 

《广州市职工生育保险实施办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。

                                广州市人民政府办公厅

                                    2015年8月4日

                       广州市职工生育保险实施办法

第一条 为使职工在生育期间获得基本的和生活保障，根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工保护特别规定》、《广东省职工生育保险规定》等、法规、规章，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位），应当为本单位的全部职工（含雇工，以下统称职工）参加生育保险，并按规定缴纳生育保险费。

第三条 用人单位及其职工在用人单位注册登记地所在区参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的，在单位所在地的区参加生育保险。

中央驻粤单位、省属单位及其职工，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在本市参加社会医疗保险的，同时在本市参加生育保险。

第四条 市社会保险行政主管部门负责本办法的组织实施，并负责本市生育保险管理工作。各区社会保险行政主管部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。

社会保险费征收机构负责生育保险费征收等工作。

市（区）社会保险经办机构具体承办生育保险参保登记、生育保险费核定、个人权益记录、生育保险待遇支付等事务，负责提供生育保险业务咨询、信息查询等服务。

市（区）发展改革、财政、卫生计生、审计、工商、食品药品监管、地税、工会、妇联等有关部门，按照各自职责分工，协同实施本办法。

第五条 生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。

当生育保险基金出现收不抵支时，由各级财政给予补足。

第六条 生育保险基金由以下各项资金构成：

（一）生育保险费；

（二）生育保险基金的利息；

（三）滞纳金；

（四）财政；

（五）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第七条 用人单位应当按本单位上月全部在职职工工资总额0.85％的比例，按月缴纳生育保险费。

用人单位上月职工工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，超过部分不计算为缴费基数。

用人单位无上月职工工资总额的，以本单位本月职工工资总额为缴费基数。

第八条 本市生育保险基金实行市级统筹，统一筹集、统一管理。

生育保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，分账核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第九条 用人单位已为其全部职工参加本市生育保险，并按时足额缴纳生育保险费的，其职工（以下统称参保人）按规定享受相应的生育保险待遇。

本市生育保险待遇项目包括生育医疗费用（含生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用，下同）和生育津贴。

第十条 生育保险基金支付参保人生育医疗费用应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准（以下统称“三个目录”）的规定。

参保人按规定就医发生的、符合诊疗规范和“三个目录”范围的以下医疗费用，由生育保险基金支付：

（一）生育的医疗费用：女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。产前检查项目按照《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》（粤人社规〔2014〕6号）的规定执行。产前检查项目分为常规项目和备查项目，定点医疗机构可根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。

（二）计划生育手术的医疗费用：包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

（三）法律、法规、规章规定的其他项目费用。

参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用，按规定纳入社会医疗保险基金支付范围。

第十一条 以下费用生育保险基金不予支付：

（一）因医疗事故依法应由事故责任方承担的生育医疗费用；

（二）应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用；

（三）应当由社会医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用；

（四）在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用；

（五）参保人或其亲属自主选择的特殊医疗服务或超规定范围的诊疗费用及服务设施费用；

（六）法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他费用。

第十二条 生育津贴由生育保险基金按照参保人生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

用人单位上年度职工月平均工资，按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

第十三条 参保人享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：

（一）参保人生育假期：顺产的，98天；难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）另加30天；吸引产、钳产、臀位牵引产另加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。怀孕2个月以下流产的，15天；怀孕2个月以上4个月以下流产的，30天；怀孕4个月以上（含4个月）至7个月以下流产的，45天；怀孕满7个月以上发生死胎和早产不成活的，75天。参保人因生育而导致死亡，享受生育津贴的假期按产前15天及产后至死亡时的实际天数计算。

（二）参保人计划生育手术假期：取出宫内节育器的，2天；放置宫内节育器的，3天；施行输卵管结扎的，30天；施行输精管结扎的，10天；施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行上述两种节育手术的，合并计算假期。

（三）属于计划生育奖励假期或晚婚、晚育奖励假期以及看护假期，参保人不享受生育津贴，由用人单位按有关规定支付产假工资。

国家、省、市对生育休假或者计划生育手术休假作出新规定的，从其规定。

第十四条 参保人根据相关规定享受产假或者计划生育手术休假期间，生育保险基金按以下规定计发生育津贴：

（一）参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的，其应当享受的生育津贴，由社会保险经办机构按月计发给用人单位。

（二）参保人在享受生育保险待遇期间，用人单位停止为其继续缴纳生育保险费的，从停止缴费当月起，生育保险基金停止对用人单位支付生育津贴，欠缴费期间参保人的产假工资由用人单位支付。

第十五条 参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的，用人单位应当在参保人生育或者施行计划生育手术的次月起1年内，向社会保险经办机构申请支付生育津贴，并应当提供如下资料：

（一）享受生育保险待遇申请表；

（二）参保人有效身份证件（原件核实后存留复印件）；

（三）婴儿出生医学证明或者死亡证明；

（四）符合计划生育规定的证明材料（原件核实后存留复印件）；

（五）难产、生育多胞胎或者终止妊娠或者计划生育手术的，还应当提供医疗机构的诊断证明。

第十六条 参保人参加本市生育保险累计缴费未满1年的，用人单位应当在其累计缴费满12个月之后的1年内，向社会保险经办机构申请支付生育津贴。用人单位申请支付此类参保人的生育津贴，应当按本办法第十五条的规定提供资料外，还须补充以下资料：

（一）劳动合同或者用人单位的招录证明。属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；

（二）职工期间的工资支付凭证；

（三）用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

第十七条 用人单位逾期未提供申请支付生育津贴资料的，社会保险经办机构不再支付其参保人的生育津贴。

社会保险经办机构收到用人单位申请支付生育津贴的资料后，经审核符合支付条件的，应当在收到申请之日起30日内支付生育津贴；不符合支付条件的，应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

第十八条 市社会保险行政主管部门负责确定本市生育保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。社会保险经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，明确服务项目、双方权利、义务、责任及有关费用结算标准等事宜，并将定点医疗机构的名单向社会公布。

第十九条 参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的，应当于妊娠满12周后，按以下办法办理就医确认手续：

（一）参保人应当自主选定本市一家定点医疗机构申报办理就医确认手续，并按规定提供有关资料。

（二）办理参保人就医确认手续的定点医疗机构应当将参保人的有关资料即时传递给社会保险经办机构。

（三）经社会保险经办机构审核符合享受生育保险待遇条件的，即在生育保险信息系统中作出标识，传递给办理就医确认手续的定点医疗机构，该机构即成为参保人“选定医疗机构”。

（四）办理就医确认手续的参保人首次在选定医疗机构产前检查时，由选定医疗机构为其打印确认回执，作为参保人的就医凭证。

（五）参保人在享受生育医疗费用待遇期间，原则上不得改变选定医疗机构。因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更选定医疗机构的，应当持原就医确认凭证和变更事由的相关凭证，向社会保险经办机构申请办理变更手续。

（六）办理就医确认手续应当提供以下资料：

1.办理生育保险就医确认申请表；

2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》；

3.符合计划生育规定的证明（原件核实后存留复印件）；

4.有效身份证件（原件核实后存留复印件）；

5.近期证件照片。

第二十条 参保人享受本市生育保险待遇应当执行以下就医管理规定：

（一）参保人须在办理就医确认手续的选定医疗机构产前检查和分娩。参保人选定的医疗机构，其同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构即可视同参保人的选定医疗机构（以下统称视同选定医疗机构）。参保人因急诊分娩可在非选定医疗机构就医，待病情稳定后应及时转往选定医疗机构。

（二）参保人需流产、引产或施行计划生育手术的，不需办理就医确认手续，凭符合计划生育规定的证明材料，自主选择本市定点医疗机构就医。

（三）参保人因病情需要转往高一级定点医疗机构或专科定点医疗机构诊治，须经转出定点医疗机构科室申请、报该机构医务科同意。转院时，转出、转入定点医疗机构须分别填写《广州市职工生育保险参保人转院登记表》（以下简称《转院登记表》）。

（四）参保人因特殊情况需在异地产检、分娩或实施计划生育的，须在异地就医前经单位确认填写《广州市职工生育保险参保人异地就医申请表》（以下简称《异地就医申请表》），并携相关资料，经社会保险经办机构审核同意后，可按规定享受生育保险待遇。

第二十一条 参保人就医发生的符合生育保险规定的生育医疗费用，由社会保险经办机构与定点医疗机构按生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用平均定额标准（以下简称定额标准）结算。其中，生育的医疗费用定额标准按“产前检查费用定额标准”和“住院分娩费用定额标准”分别确定。

定额标准由市社会保险行政主管部门另行确定，并由社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议实施。

严重高危妊娠病种范围参照市卫生计生行政主管部门编制的《广州市高危妊娠管理办法》的规定执行。

参保人办理就医确认后在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用总额在1万元（含1万元）以内的，由社会保险经办机构与定点医疗机构按定额标准结算；超过1万元的部分，由社会保险经办机构审核后，按服务项目方式结算。

参保人自主选择“无痛分娩”等特殊医疗服务，超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分，由参保人负担；参保人自主选择“三个目录”规定范围以外的高新技术服务费用，由参保人全额负担。

第二十二条 参保人按规定就医发生的生育医疗费用，属于个人支付的，由定点医疗机构向个人收取；应由生育保险基金支付的，由定点医疗机构先行记账，每月汇总后，提供《广州市职工生育保险医疗费结算申报表》及病历等相关资料，向社会保险经办机构申报结算。

参保人在多家视同选定医疗机构就医发生的生育医疗费用（含产前检查等费用），由参保人选定的医疗机构并账，按一个生育人次相应产式（或者术式）的定额标准，向社会保险经办机构申报结算。

第二十三条 转出和转入定点医疗机构分别凭《转院登记表》向社会保险经办机构申报结算费用。社会保险经办机构按定额标准与转出和转入定点医疗机构分别结算。参保人在转出和转入定点医疗机构发生的生育医疗费用未达到定额标准70％的（不含70％），按实际费用结算；达到70％以上的按定额标准结算。

第二十四条 在一个社会保险年度内，定点医疗机构为参保人提供优质医疗服务且无违反生育保险规定，参保人实际发生的生育医疗费用总额达到定额偿付总额90％以上的，由社会保险经办机构按定额标准全额偿付；未达到定额偿付总额90％的（不含90％），按实际费用额偿付。

第二十五条 参保人因急诊在非选定医疗机构就医、经批准在异地就医以及其他符合规定情形发生的生育医疗费用，可凭相关资料向社会保险经办机构申请报销。经审核后，属于符合规定的费用低于本市同等级定点医疗机构定额标准的，按实际报销；高于定额标准的，按定额标准报销。

参保人已在选定医疗机构享受产前检查待遇的，只给予报销相应住院分娩费用，属于符合规定的实际住院分娩费用低于本市同等级定点医疗机构住院分娩费用定额标准的，按实际报销；高于定额标准的，按定额标准报销。

第二十六条 参保人参加本市生育保险累计缴费满1年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，可在其分娩、人流、计划生育手术后1年内，由用人单位或参保人凭相关资料向社会保险经办机构申请支付一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的60％。

第二十七条 在参加本市生育保险期间妊娠或施行计划生育手术但累计缴费未满1年的，可待其累计缴费满12个月后的1年内，由用人单位凭相关资料向社会保险经办机构申请报销，限额报销标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的80％。

第二十八条 参保人或用人单位申请报销生育医疗费用应当提供以下资料：

（一）生育保险待遇申请表；

（二）医疗收费票据原件；

（三）医疗收费明细清单；

（四）医院病历及诊断证明；

（五）符合计划生育规定的证明材料；

（六）属异地就医的，需提供异地就医申请表；

（七）参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议，职工就业期间的工资支付凭证，用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

第二十九条 参加本市生育保险的男职工的未就业配偶（以下简称未就业配偶），同时具备以下条件的，可按规定享受本市生育保险待遇：

（一）未就业配偶持有效的本市失业登记证件；

（二）未就业配偶未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇。

第三十条 未就业配偶只可享受本市生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。未就业配偶享受生育医疗费用的待遇标准，参照本市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。具体标准如下：

（一）符合规定的产前检查医疗费用，由生育保险基金按每人每孕次300元的标准限额支付。

（二）终止妊娠或者施行计划生育手术发生的属于符合规定的门诊医疗费用，由生育保险基金按50％的标准支付。

（三）住院期间发生的符合规定的生育医疗费用，由生育保险基金按一级医疗机构85％、二级医疗机构70％、三级医疗机构55％的比例支付。

（四）生育保险基金对未就业配偶发生的门诊和住院生育医疗费用的支付限额，参照本市同等级定点医疗机构相应定额标准执行。

第三十一条 未就业配偶的就医管理和生育医疗费用零星报销标准，参照参保人的相关规定执行。

第三十二条 未就业配偶享受生育医疗费用待遇，由参保男职工的用人单位办理申领手续。办理未就业配偶待遇申领手续所需资料，除按参保人的资料要求外，还需提供如下资料：

（一）本市失业登记证明资料；

（二）与参保男职工配偶关系的证明资料；

（三）户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明资料。

第三十三条 在本市用人单位合法就业并按规定参加本市生育保险的外国（境）籍人员，按以下规定享受生育保险待遇：

（一）夫妇双方均为外国（境）籍人员的，不受我国计划生育的调整，在本市享受生育保险待遇的次数（不包含终止妊娠、计划生育手术）最多不得超过两次。

（二）外国（境）籍人员在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。

（三）未婚外国（境）籍人员生育的，不得享受生育保险待遇。

外国（境）籍人员申请享受本市生育保险待遇除按本办法规定提供资料外，还须提供合法就业证明资料和夫妻双方有效护照或港澳台通行证；夫妇一方为本国公民的，还应当提供符合计划生育规定的证明。

第三十四条 职工失业前已参加本市生育保险的，在领取失业保险金期间可按照本市生育保险的相关规定享受生育医疗费用待遇。

第三十五条 参保人达到法定退休年龄人员在享受按月领取本市养老待遇期间，可按规定享受本市生育医疗费用待遇。

第三十六条 参保人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因，停止为其缴纳生育保险费、并未支付产假工资的，参保人可按规定继续享受本市生育津贴待遇。

参保人按照前款规定申报支付生育津贴的，应当在产假或者计划生育手术休假结束后1年内，向社会保险经办机构提供本办法规定的资料外，还需提交相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未支付生育津贴的证明资料。

第三十七条 社会保险经办机构收到参保人或用人单位申报支付生育医疗费用待遇资料后，经审核符合支付条件的，应当在30日内支付有关费用；不符合支付条件的，应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

第三十八条 市社会保险、财政、审计行政主管部门应当按照各自职责，对生育保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当及时核查用人单位申报、缴纳生育保险费的真实信息，监督用人单位依法参加生育保险。

社会保险经办机构应当对用人单位申请享受生育保险待遇的有关资料依法审核，必要时还应当对有关情况进行实地核查。发现有违法情形的，应当及时移送社会保险行政主管部门依法处理。

第三十九条 用人单位应当将缴纳生育保险费的有关情况告知职工本人，接受职工监督。

社会保险经办机构应当定期向社会公布生育保险基金的收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

定点医疗机构、负责计划生育工作的部门或者机构发现有违反生育保险规定的行为的，应当及时将有关情况告知社会保险经办机构。

任何组织或者个人对违反生育保险政策、法规的行为，有权向社会保险行政主管部门或者其他有关部门、机构举报、投诉。社会保险行政主管部门或者其他有关部门、机构应当及时依法处理。

第四十条 用人单位未按规定为职工办理生育保险参保登记或者未按时足额缴费造成职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位按本办法规定的待遇项目和标准向职工支付相关费用。

用人单位未如实申报单位的缴费工资总额而导致职工生育保险待遇权益受损的，由用人单位承担相应责任。

第四十一条 以欺诈、伪造证明资料或者其他不正当手段骗取生育保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理。

第四十二条 市社会保险行政主管部门可根据本办法制定配套服务管理办法。

第四十三条 关于假期“月数”的计算方法：按产科学的概念，7天为一孕周，4周为一孕月计算。

第四十四条 本办法自2015年10月1日起施行。有效期为5年。有效期届满，或者本办法施行过程中，可根据相关法律、法规调整或者实际情况变化予以修订。自本办法实施之日起，与本办法不一致的本市生育保险有关规定同时废止。

广州市人民政府办公厅秘书处 2015年8月11日印发

   广州市医疗保险服务管理局关于印发《广州市职工生育保险实施办法》业务经办操作指引的通知

                       穗医管〔2015〕116号

各生育保险定点医疗机构：

为贯彻落实《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》（穗府办〔2015〕41号）的相关规定，现将《广州市职工生育保险实施办法》业务经办操作指引印发给你们，请遵照办理。在实施过程中如有问题，请径向本局工伤生育审核处反映。

                                      广州市医疗保险服务管理局

    2015年9月25日

  （承办部门：工伤生育审核处）

              《广州市职工生育保险实施办法》业务经办操作指引

为确保《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》（穗府办〔2015〕41号，以下简称《实施办法》）自2015年10月1日起顺利实施，保证生育保险待遇享受职工按《实施办法》就医、享受生育医疗待遇，现对我市生育定点医疗机构业务经办指引如下：

一、享受生育医疗待遇前提条件

（一）参加本市生育保险，并按时足额缴纳生育保险费；

（二）参保缴费累计满一年（≥12个月，下同）或参保缴费累计未满一年需等待满一年，并且在保状态。

二、享受生育医疗待遇人员范围

（一）参保职工；

（二）参保男职工未就业配偶（以下简称未就业配偶）；

（三）失业人员（指失业前已参保并缴费，在领取失业保险基金期间的职工）；

（四）退休职工（指法定退休、按月领取本市养老待遇期间的职工）。

三、生育医疗待遇费用

（一）生育的医疗费用：产前检查、终止妊娠、分娩住院期间发生的医疗费用。

分娩住院期间诊治妊娠并发症、合并症发生的医疗费用属生育的医疗费用。

（二）计划生育手术的医疗费用：放置（取出）宫内节育器、行输卵管结扎（复通）手术、输精管结扎（复通）手术、人工流产术、引产术发生的医疗费用。

四、生育就医确认申办

（一）申办条件与人员范围

参保缴费累计满1年的参保女职工、失业人员和退休职工（以下统称为“参保人”）。

（二）申办时间

1.妊娠满12周（含第12周）到分娩前；

2.符合生育政策因特殊原因需终止妊娠（以下简称“计划内终止妊娠”）的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

（三）申办资料

1.《广州市职工生育保险就医确认申请表》（一式二份，简称《生育保险就医确认申请表》，见附件1），参保人本人由所在单位盖章，未就业配偶由男职工所在单位盖章，失业人员由基金中心盖章，退休人员由退休单位或退管办盖章；

2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明；

3.符合计划生育规定的证明（原件核实后存留复印件），如《计划生育服务证》；属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，凭在现居住地镇、街道计划生育工作机构备案后的《广东省流动人口一孩生育登记证明》或《广州市流动人口生育备案申报表》或《计划生育服务证》，现居住地不在广州市的（如居住佛山、清远等），凭户籍所在地的《计划生育服务证》及由参保单位开具的相关证明（证明参保人为该单位职工，是否符合计划生育政策等内容）；

4.有效身份证或有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）；

5.近期证件照片（小一寸彩照）；

6.参保人夫妇双方均为外籍人员的：不需出示序号3、4所列资料，但应提供合法就业证明资料（《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。

（四）申办流程

 1.在本市生育保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）产检及分娩或者计划内终止妊娠的参保人，在选定的一家本市生育定点医疗机构申办就医确认手续，并按规定提供申办资料；

2.定点医疗机构审核参保人的申办资料，核对人员信息正确后，将参保人的申办信息录入生育保险信息系统，并即时传递给所在区的医保二级经办机构；

3.医保经办机构审核参保人的申办信息，1个工作日内作出审核结果并在生育保险信息系统中进行标识后返回医疗机构，审核通过的，该定点医疗机构即确定为参保人“选定医疗机构”；

4.定点医疗机构打印《广州市职工生育保险就医确认回执》（以下简称“就医确认回执”，见附件2）交参保人，作为其在定点医疗机构生育就医的凭证;

5.定点医疗机构按月整理参保人申办就医确认资料，将其中一份《生育保险就医确认申请表》与月报表交医保二级经办机构存留归档，另一份《生育保险就医确认申请表》与其他资料由申办医疗机构存留，医保经办机构定期对存留资料进行抽查并作为年度考评项目备查，存留资料至少保留两年以上；

6.因特殊情况需在异地产检和（或）分娩的、特殊事由（医疗条件限制、住所变化）确需变更选定医疗机构的、个人原因要求变更已选定医疗机构的及属未就业配偶申办生育医疗待遇的，请指引参保人到医保经办机构申请办理；因个人原因要求变更已选定医疗机构的，需自费结清在选定医疗机构发生的费用，该费用医保基金不支付。

（五）办理就医确认操作

在医院端信息系统新增生育就医资格管理模块中操作，具体操作如下：

1.在“就医资格确认申请”菜单下输入参保人个人电脑号（或身份证号）调取个人参保信息及办理就医资格确认申请的界面，系统自动判断参保人是否符合享受生育医疗待遇的条件。不符合的，系统会有相应的提示；

2.审核参保人的申报资料，符合规定的，在办理就医资格确认申请的界面中勾选相应的资料名称；

3.根据参保人提交的生育保险就医确认申请表，在就医资格确认申请的界面中录入参保人的预产期、计划生育服务证编号、胎次和产次，并选择生育门诊申请项目和生育住院申请项目；

4.录入完上述信息后进行保存，即将参保人申办信息传达送至所属医保二级经办机构。保存时，对于参保人办理生育就医确认两次以上、申请项目均为分娩且有发生分娩费用的，办理时系统提示：办理就医确认两次以上，是否继续？选“是”，继续办理；选“否”，则不予办理。如夫妻双方为外籍的，应选“否”，不予办理；

5.经所属医保二级经办机构审批后生效，生效日期为定点医疗机构申请日期；

6.在“就医资格确认申请查询与修改”菜单下，输入参保人个人电脑号（或身份证号）调取经审批通过的参保人就医资格确认申请信息，打印《就医确认回执》，贴参保人照片并盖经办部门业务章后，交参保人作为就医凭证；

7.参保人申请就医确认通过后，未在医疗机构发生生育就医结算的，可在“就医资格确认申请查询与修改”菜单下对申办信息进行修改，经所属医保经办机构审批后才生效；

8.在“就医资格确认汇总查询” 菜单下，可查询医疗机构申请办理参保人就医资格确认的汇总信息。

五、生育医疗费结算标准

（一）生育医疗费用结算原则

1.按“月度结算，年度清算”的办法进行结算；

2.按医院等级、产式、术式及病种情况设定的定额标准和手术类型定额标准进行结算；

3.生育医疗费定额结算包含生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用平均定额标准（简称定额标准）结算；

4.年度平均费用定额结算以年度为周期。

（二）生育医疗费用结算标准

按广州市人力资源与社会保障局《关于调整生育保险医疗服务定额结算标准的通知》（穗人社函〔2012〕808号）执行。

生育保险医疗服务定额结算标准一览表

                                            金额单位：元

注：

a)表中产妇的产检定额结算标准包含自妊娠满12周（含12周）后至分娩前的产检的费用；住院费用包含分娩期间诊治妊娠合并症、并发症费用；

b) “严重高危妊娠”指《广州市高危妊娠管理办法》中的严重高危妊娠情况;

c)表中的定额标准指产妇本人的医疗费,不包括新生儿的医疗费。

六、参保人就医管理及待遇结算

（一）生育就医结算

1．参保人持就医确认回执到其所选定医疗机构或视同选定医疗机构（指选定医疗机构为同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构）就医，发生符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准（以下统称“三个目录”）范围的医疗费用，由生育保险基金支付。

参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用，按规定纳入社会医疗保险基金支付范围。

2．参保人自主选择“无痛分娩”特殊医疗服务，超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分，生育保险基金不予支付。

3．产前检查项目按照《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》（粤人社规〔2014〕6号）的规定执行（见附件3）。产前检查项目分为常规项目和备查项目，定点医疗机构可根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。

（二）计划生育就医结算

参保人需流产、引产或施行计划生育手术的，凭符合计划生育规定的证明材料如《计划生育服务证》（查看原件后留存复印件）或参保单位开具的证明（原件）和个人有效身份证件（查看原件），到本市生育保险定点医疗机构就医，定点医疗机构按目前操作方式办理，参保人发生的符合三个目录范围的医疗费用，由生育保险基金支付。

1.对参保满一年及以上的参保人在选定医疗机构就医发生符合规定的计划生育医疗费用，由选定医疗机构予以记账，医保经办机构与选定医疗机构结算；

2.对参保满一年及以上因资料不全未能在选定医疗机构记账的（选定医疗机构须出示不能记账原因并经参保人签字确认）或参保未满一年不能在选定就诊医疗机构记账的参保人，选定医疗机构指引参保人到医保二级经办机构申请医疗费用零星核销，参保满一年的，术后一年内申请报销；参保未满一年的，参保满一年后的一年内申请报销，按《实施办法》规定标准予以报销；

3.对符合记账条件不予记账的定点医疗机构，责成选定医疗机构予以补记账，同时将计划生育手术记账率纳入年终考核项目。

（三）转院就医结算

1.参保人因病情需要转往高一级定点医疗机构或专科定点医疗机构诊治，须经转出定点医疗机构科室申请，由主诊医师填写院《广州市职工生育保险参保人转院登记表》（以下简称《转院登记表》），副主任医师以上人员或科主任确认，转出定点医疗机构医务（医保）部门同意后，联系转入定点医疗机构，并在生育保险信息系统办理转诊转院手续。系统操作时选择生育转诊转院（系统中已无门诊转院与住院转院）即可办理；

2.转入定点医疗机构在生育保险信息系统中对参保人转院申办信息加具意见；

3.转出定点医疗机构所属的医保经办机构审核参保人转院申请信息，符合转院规定的，由转出定点医疗机构为参保人打印《转院登记表》；

4.参保人凭《转院登记表》到转入定点医疗机构就医，在转出或转入定点医疗机构就医发生符合三个目录范围的医疗费用，由生育保险基金支付；

5.参保人选定医疗机构为视同医疗机构医院的，视同医疗机构均可办理转院，但视同医疗机构内部不能办理转院。

（四）改点就医结算

参保人因特殊事由经医保经办机构同意改点的，其就医费用由生育保险基金支付。

（五）急诊就医结算

参保人因急诊分娩可在非选定医疗机构就医，参保人急诊就医发生的医疗费用，可向医保经办机构申请零星医疗费用报销。

（六）男职工未就业配偶的就医结算

男职工未就业配偶在其所选定（含视同选定）医疗机构生育或者施行计划生育手术，发生符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准（以下统称“三个目录”）范围的医疗费用，结算标准如下：

1.产检每人每孕次300元的标准限额支付，高于300元的，按300元，低于300元的，按实际发生费用；

2.计划内终止妊娠或者施行计划生育手术的门诊医疗费用按 50% 的标准支付，支付限额为相对应的定额结算标准，高于定额结算标准的，按定额结算标准，低于定额结算标准，按实际发生费用；

3.住院发生的生育医疗费用，按一级医疗机构85% 、二级医疗机构70% 、三级医疗机构55% 的比例支付，支付限额为相对应的定额结算标准，高于定额结算标准的，按定额结算标准，低于定额结算标准，按实际发生费用。

七、医疗费用申报结算及清算

（一）医疗费用申报

定点医疗机构为参保人办理医疗费用结算时，属参保人个人负担部分，直接向参保人收取；属生育保险基金支付部分，每月将医疗费用汇总后，于下月7-10日向所属的医保经办机构申报结算。

（二）申报资料

1.广州市职工生育保险医疗费结算申报表；

2.出院小结；

3.其他资料，如计生手术证明复印件。

（三）视同选定医疗机构的申请及其医疗费用申报

1.定点医疗机构根据实际需要，可向市医保局申请其同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构为参保人视同选定定点医疗机构；

2.参保人在经审批的视同选定医疗机构就医发生的生育医疗费用（含产前检查等费用），由参保人选定的医疗机构自行并账，按一个生育人次相应产式（或者术式）的定额标准，向所属的医保经办机构申报结算。

（四）医疗费用月度结算

1.参保人就医发生的符合生育保险规定的生育医疗费用，由医保经办机构与定点医疗机构按生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用定额标准结算。生育医疗费用总额在1万元（含1万元）以内的，按定额标准结算；超过1万元的部分，按服务项目方式结算；

2.参保人在转出和转入定点医疗机构发生的生育医疗费用未达到定额标准70％的（不含70％），按实际费用结算；达到70％以上的按定额标准结算；

3.经医保经办机构同意更改选定医疗机构的，按转诊转院结算方式与标准结算；

4.医保经办机构对定点医疗机构每月申报结算的生育医疗费用进行月度审核结算，经审核符合规定的记账医疗费用，如月度人次平均费用低于定额标准的，按实际记账医疗费用支付；高于定额结算标准的，按定额结算标准支付，超出部分暂不支付，纳入年度清算；

5.医保经办机构在20工作日内完成对定点医疗机构申报的医疗费审核结算后，将结算支付数据传送至市社保基金中心拨付。

（五）医疗费用年度清算

1.定点医疗机构为参保人提供优质医疗服务且无违反生育保险规定，参保人实际发生的全年生育医疗费用总额达到定额偿付总额90％以上（含90％）的，按定额标准全额偿付，超出定额标准的部分不予补偿；未达到定额偿付总额90％的，按实际费用额偿付；

2.定点医疗机构因违规被通报批评、暂停生育保险医疗服务、解除医疗服务协议处理的，年度清算时，参保人实际发生的全年生育医疗费用总额达到定额偿付总额90％以上（含90％）的，按实际费用额偿付；

3.医保经办机构在完成定点医疗机构12月份医疗费用审核结算后的50个工作日内完成年度清算，并将清算支付数据传送至市社保基金中心拨付。

八、实施时间点需明确的问题

（一）2015年10月1日后（含当日）办理入院或门诊实施手术的，按《实施办法》就医与结算；

（二）2015年10月1日前办理入院，10月1日后办理出院的（含妊娠期住院或产后并发症住院），出院时一并结算，按《关于实施职工生育保险有关问题的通知》（穗人社函〔2011〕43号）的规定申报结算费用。