为贯彻实施国家、省保障待遇清单制度、基本医疗保险关系转移接续、门诊共济保障改革、职工生育保险规定等一系列政策文件，12月1日，《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193号）以及广州职工医疗保险筹资、待遇政策和就医管理等配套规范性文件正式落地实施，广州医保也迎来一系列变化。
14日，广州市医疗保障局就职工医保个人账户的问题作出解答。
问：为什么要改革职工医保个人账户？
答：职工医保实施统筹基金和个人账户相结合的保障模式，个人账户在推动医保制度实施发展中发挥了积极作用。但随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，如保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显；同时，个人账户资金沉积过多、普通门诊统筹待遇不高的问题也越来越显现。
此次个人账户划入金额调整，一方面改进个人账户计入办法、统一个人账户划入标准，盘活沉淀的个人账户资金；另一方面，通过调整统筹基金和个人账户结构，提高参保人门诊统筹待遇，实施制度转轨，提升制度效能。
问：广州市职工医保按什么标准划入个人账户？省内各地市标准一致吗？
答：2021年12月，省府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）明确规定“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年各地市基本月平均金额的2.8%。人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。”
省内各地市均已按照省的要求，落实改革职工医保个人账户和建立健全门诊共济保障机制相关工作。广州严格按照省文件执行。
问：此次改革，广州职工医保个人账户划入将怎样调整？
答：退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。2022年12月，退休人员个人账户每月应划入金额为169.08元（扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元）。
退休人员无需缴纳职工医保费，其个人账户的划入资金均来源于医保统筹基金，新政策减少统筹基金划入个人账户的金额，同时大幅度提高医保统筹待遇。
35周岁以下的在职职工个人账户划入不受影响；满35周岁不满45周岁的在职职工，个人账户的划入比例由月缴费基数的3%调整为2%；45周岁至退休前的在职职工，个人账户的划入比例由月缴费基数的3.8%调整为2%。
在职职工个人缴纳的职工医保费（缴费基数的2%）不受影响，均划入其个人账户。新政策减少统筹基金划入35周岁以上在职职工个人账户的金额，用于提高医保统筹待遇。
问：统筹金不再划入个人账户的部分，用在哪里？
答：用于提高职工医保统筹待遇，具体如下：
大幅提高了职工医保参保人门诊待遇水平
1.普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额，且限额标准大幅提高。
以前的普通门诊待遇，医保每个月最多报销300元，如当月医保报销了100元，剩下的200元也不能滚存累计，就算每月将300元门诊统筹都使用完，一年12个月最多也只能报销3600元；医保新政策将普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额，在职职工、退休人员的年度最高限额分别为本市前年在岗职工年平均工资的5%、7%。以2023年为例，普通门诊医保最高报销限额，在职职工约为7200元，比原先提高3600元；退休人员约为10100元，比原先提高6500元。
月度限额调整为年度限额，参保人不但报销额度大幅增加，而且报销额度可以统筹共济的时限也调整为1年，参保人可结合实际门诊需求在1年内合理统筹使用，更好地减轻医疗费用负担。
2.扩大了普通门诊统筹支付范围。
普通门诊统筹将统一执行广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医用耗材目录。与旧政策相比，普通门诊统筹可以报销的诊疗项目、医用耗材范围将进一步扩大，与住院可报销的范围一致，如市民关注的CT检查、血管彩色多普勒超声检查等已纳入普通门诊统筹支付范围。
3.提高普通门诊医保报销比例。
参保人在选定的“小点”（基层医疗机构）就医发生的符合规定的医疗费用，退休人员的报销比例从80%提升为85%（较旧政策提升了5%），在职人员不变，仍然是80%；
参保人在选定的“大点”及专科医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，旧政策规定的报销比例为45%，经基层医院转诊后报销比例为55%。医保新政策施行后，参保人无需到基层医院办理转诊来提高报销比例，在职职工的报销比例提升为65%，退休人员的报销比例提升为70%（较旧政策均提升了10%以上）。
4.提高一类门诊特定病种（如高血压、糖尿病）在非基层医疗机构就医的报销比例，由65%提高至70%，更好保障了参保人门诊特定病种待遇。
职工医保参保人住院医保待遇方面
一是住院起付标准不再按在职职工、退休人员区分。
二是降低了住院起付标准，相对提升了参保人住院待遇标准。
一级定点医疗机构住院起付标准调整为250元（旧政策：在职职工400元，退休人员280元，与旧政策比较，在职职工降低了150元，退休人员降低了30元）；
二级定点医疗机构住院起付标准调整为500元（旧政策：在职职工800元，退休人员560元，与原政策比较，在职职工降低了300元，退休人员降低了60元）；
三级定点医疗机构住院起付标准调整为1000元（旧政策：在职职工1600元，退休人员1120元，与原政策比较，在职职工降低了600元，退休人员降低了120元）。
问：参保人在门诊的选点就医方面是否有变化，有怎样的变化？
答：主要有以下两方面的变化。
一是职工参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构。
参保人在原来选择1家“小点”（基层定点医疗机构）、1家“大点”（其他定点医疗机构）的基础上，可多选定1家中医定点医疗机构作为普通门诊就医机构，总共可以办理3个普通门诊医保选点。
中医医疗机构目前共有161家，名单已经公布在广州医保微信公众号“走近医保”-“定点名单&地址”一栏，以及广州市医疗保障局官网医保服务一栏，大家可以自行查阅。
二是取消了以前职工医保普通门诊需先选定“小点”才能选定“大点”的规定，参保人现在可以直接选定“大点”进行就医。
【职工医保十大变化】
变化一：普通门诊最高支付限额由月度限额变年度限额，且大幅提高
将普通门诊最高支付限额（参保人在一个年度内累计从医保基金获得报销的最大限额）由月度限额（每月300元）调整为年度限额，每年限额为：在职职工、退休人员分别为本市上上年度在岗职工年平均工资的5%、7%。据测算，2023年普通门诊最高支付年度限额是：在职职工约为7200元，比现行限额提高3600元，退休人员约为10100元，比现行限额提高6500元。
将月度限额调整为年度限额后，参保人不但报销额度大幅增加，而且报销额度可以统筹共济的时限也更长了（由1个月调整为1年），参保人可结合实际门诊需求在一年内合理统筹使用，更好减轻医疗费用负担。
同时，明确统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围。
变化二：提升普通门诊支付比例
退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例（指医保统筹基金按一定比例支付参保人医疗费用，比例越高，能报销的钱越多）由80%提高到85%，提高5个百分点。在专科医疗机构以及选定的其他医疗机构普通门诊就医，发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%。
变化三：适度提升一类门诊特定病种支付比例
参保人员在非基层医疗机构治疗高血压、糖尿病等一类门诊特定病种发生的基本医疗费用，支付比例由65%提高至70%，更好保障参保人员门诊特定病种待遇。
变化四：扩大普通门诊统筹支付范围
支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录规定执行，市民朋友关注的核磁共振项目、CT项目等现在都可以纳入普通门诊统筹支付范围了。
变化五：调整个人账户计入办法
按照2021年12月省政府办公厅印发的《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）要求，调整个人账户计入办法。
其中，在职职工个人账户月划入标准为月基数的2%；退休人员月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%，广州市退休人员个人账户169.08元/月（实际注资金额为划入标准减去长护险个人缴费金额）。通过这次改革，广东省将从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，通过盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平。
变化六：降低职工医保住院起付标准
将参保人员住院起付标准（起付线是医保基金的起付标准）统一调整为：在一、二、三级定点医疗机构分别为250元、500元、1000元。与原标准比较，在一、二、三级定点医疗机构住院时，在职职工分别降低150元、300元、600元，退休人员分别降低30元、60元、120元。
变化七：职工医保参保人的缴费基数上下限更低了
此次将职工医保缴费基数上限，由上年度本市在岗职工月平均工资的300%，调整为上上年度本市全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%；下限由上年度本市在岗职工月平均工资的60%，调整为上上年度本市全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%。
与原标准相比，2022年12月缴费基数上限约下调9928元，下限约下调1905元。
变化八：职工大额医疗费用补助无需另行缴费，待遇不变
将原来的职工重大疾病医疗补助和职工补充医疗保险，合并为职工大额医疗费用补助待遇。
原《广州市社会医疗保险办法》规定用人单位职工基本医疗保险费率为8%，职工重大疾病医疗补助费率为0.26%，职工企业补充医疗保险费率为0.5%，三项合计8.76%。此次将用人单位职工基本医疗保险费率调整为6%，参保人无需缴纳职工大额医疗费用补助费，即可以按规定享受原有的重大疾病医疗补助和职工补充医疗保险待遇（原费率合计0.76%）。
变化九：明确退休延缴人员的缴费方式和筹资政策
退休延缴人员可自主选择按月或者一次性缴费，缴费基数按省规定执行，缴费标准为本市职工基本医疗保险用人单位费率。
变化十：异地就医待遇政策更加灵活
调整未按就医管理办法异地就医报销政策，以及生育保险待遇享受人员相关医疗费用报销政策，更加便捷利民。
粤公网安备44030502000059号
