《广州市社会医疗保险规定》12月1日施行

《广州市社会保险规定》将于2022年12月1日起施行。为贯彻落实习近平总书记在《促进我国社会保障事业高质量发展、可持续发展》的讲话中提出的“坚持制度的统一性和规范性”要求，全面贯彻落实医疗保障领域的改革要求，顺应新形势新要求，制定了本规章。

　　制定背景

　　广州市医保领域现有一部政府规章《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号，以下简称123号令），于2015年7月1日起施行。近年来，医疗保障领域自上而下大幅度改革，改革文件不断出台。作为一部七年前施行的政府规章，123号令与国家、省改革要求和本市经济社会发展情况已不相适应。

　　为了贯彻落实医疗保障领域的改革要求，并实现制度的统一性和规范性，广州市政府采取“废旧立新”的立法技术，制定出台《广州市社会医疗保险规定》（以下简称《规定》），同步废止123号令。

　　规章亮点

　　落实改革要求，规范框架

　　全面梳理，根据国家、省一系列上位文件和改革部署，统一规范政策框架、制度名称和政策项目名称，让我市医保制度得以更好地对接国家顶层设计。

　　一是规范政策框架。将我市原职工重大疾病和补充医疗保险合并成职工大额医疗费用补助。参加了职工基本医疗保险的参保人，同步参加职工大额医疗费用补助。二是规范制度名称。将“职工社会医疗保险”“城乡居民社会医疗保险”规范表述为“职工基本医疗保险”“城乡居民基本医疗保险”。三是规范政策项目名称。删除“指定慢性病”表述，将“门诊特定项目”修改为“门诊特定病种”。四是规范不予支付范围。根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，更精确地界定不予支付费用的范围。五是明确参保职工个人账户的计入标准和管理等按照国家、省的规定执行，统一个人账户划入标准，并同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平，提升医保基金保障效能，减轻群众门诊医疗费用负担。

　　主要调整

　　通过医保基金结构调整，着力提升统筹保障效能

　　根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）的要求，建立健全职工医保门诊共济保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，一方面改进个人账户计入办法、统一个人账户划入标准，盘活沉淀的个人账户资金；另一方面，通过调整统筹基金和个人账户结构，实现制度内“腾笼换鸟”，同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平。

　　加大保障力度，维护职工权益

　　《规定》着力于增加广大参保人员权益。比如，如果用人单位不参保或不按时缴纳职工医保保费，可以补缴，在三个月内足额补缴应缴费用和滞纳金的，对应期间的职工个人医疗保险待遇将不受影响。用人单位超过三个月足额补缴的，《规定》增加了参保职工的医保个人账户按照本人参保缴费基数以及对应月份的计入比例补计入资金。最大限度增加参保人员权益。

　　继承立法成果，延续管理经验

　　《规定》的立法理念和123号令一以贯之。既沿袭以往，又适应最新改革精神不断推进。沿用原有的体例，主要内容涵盖基本医疗保险待遇、基本医疗保险费征缴、社会医疗保险服务管理和基本医疗保险基金管理等。在维持政策框架稳定性的同时，进一步扩大医疗保险制度的覆盖面，公平地推进应保尽保。

　　《规定》凝结了广州医保行之有效的管理经验。如达到法定退休年龄时，医疗保险累计缴费年限和本市累计缴费年限没有达到规定年限的，可按规定延缴以满足年限要求。在医保年度内，具有特殊情形的城乡居民，可以在医保年度内中途参加居民医保，享受居民医保待遇。社会申办退休人员享受政府资助缴费的政策维持原状，等等。

　　打开制度通道，扩大参保范围

　　作为一部民生立法，这部新规章进一步打开了医疗保障制度通道的大门。一是扩大了职工医保参保人员范围，把符合国家、省规定的，地或者户籍地在本市的人员纳入职工医保。二是扩大了居民医保参保人员范围，把在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》的持有人，居住地在本市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民纳入了广州居民医保。三是扩大了可在居民医保年度内中途参保的人群范围，规定“退役士兵”和“刑满释放人员”可中途参加居民医保。

　　由此，把更多的新广州人纳入了广州市医疗保险体系，体现了广州医保的担当作为，也借此在广州医保领域展示出开放包容热情友好的广州风度。

　　制度衔接

　　《规定》总共26条，主要规定部门职责、制度框架、医保基金类型与管理、参保人员范围、参保登记、缴费及补缴处理、医保筹资、待遇、医保管理等内容。

　　为了增加制度的包容性和稳定性，更好地坚持国家顶层设计，更好地贯彻落实中央决策部署和各项改革方案，123号令中对起付线、起付标准、支付比例、缴费比例等方面的具体规定，没有在《规定》中具体表述。相关的制度安排将通过配套规范性文件落实。我市正在抓紧推进制定配套规范性文件，将与规章同步实施。我市正在抓紧修订完善职工医疗保险筹资、待遇政策和就医管理等配套规范性文件，近期将公开征求意见，并在2022年12月1日与《规定》同步实施。